Casos Clínicos

Historia clínica:

• Usuaria: G.L.A

• Edad: 35 años

• Nacionalidad: Chilena

• Antecedentes mórbidos familiares: No refiere

• Antecedentes mórbidos personales: No refiere

  • Menarquia: 12 años

  • FUR: 09/10/2021

• Antecedentes quirúrgicos: amigdalectomía

• Hábitos: No refiere

• Alergias: No refiere 

Examen físico SUM:

BLANDO, DEPRESIBLE, DOLOROSO EN FOSA ILIACA IZQUIERDA, BLUMBERG ESBOZADO.

Ecografía  TV SUM: ÚTERO EN ANTEVERSOFLEXIÓN. SE OBSERVA SACO GESTACIONAL Y SACO VITELINO CONCUERDO A MASA HETEROGÉNEA DE 48X28MM,  NO OBSERVO EMBRIÓN, LÍQUIDO LIBRE EN FONDO DE SACO DE DOUGLASS.

CONCLUSION: CUERPO UTERINO LIBRE, EMBARAZO ECTÓPICO IZQUIERDO COMPLICADO.

PLAN MÉDICO SUM

• Régimen 0

• Laparotomía exploratoria

Exámenes tomados en Recuperación 02/12:

• COVID 19: NEGATIVO 

• VIH: NO REACTIVO

• PCR: 9.7mg/dL

Perfil hematológico:

• Hto: 41%  Hb: 13.7mg/dL

• Leucocitos: 13.9 x 10^3/uL

• Recuento de plaquetas: 235 x 10^3/uL

Pruebas de coagulación:

• Tiempo de protrombina %: 101%

• Tiempo de protrombina seg: 13.2 segundos

• INR: 0.99

• TTPA: 29.1

Consentimiento informado firmado 02/12/2021

Protocolo operatorio:

Laparatomía exploratoria: salpingectomía izquierda.

Previa aseptización y colocación de campo estériles se realiza laparatomía de pfannestiel, abierta cavidad se evidencia hemoperitoneo de aprox 100cc. Útero de tamaño normal, trompa derecha sana, hacia nexo izquierdo se observa embarazo ectópico roto en ⅓ medio de trompa. Se realiza salpingectomía izquierda ligando lecho con vycril 1.0 hemostasia. 

Aseo de cavidad abdominal con 2000cc de solución fisiológica tibia, recuento de material y compresas conforme.

Cierre de cavidad por planos

Aponeurosis con vycril 1 subcutáneo con vycril 1, piel con monocril 3/0.

Ambas muestras se mandan a biopsia diferida.
 

Plan post cirugía:

• Hospitalización en ginecología

• Régimen 0 por 6hrs, luego liviano

• Reposo absoluto por 6hrs, luego relativo

• Suero glucosalino 2000cc

• Suero fisiológico 500cc +  metamizol 3gr  + ketoprofeno 300mg a 50ml/hr por BIC.

• Metoclopramida 10mg EV c/8hrs

• Omeprazol 4gr EV/día

• CSV c/8hrs.

Fisiopatología / Factores de riesgo y pronòstico del caso en estudio:

Embarazo ectópico es todo aquel blastocisto que se implanta en cualquier sitio fuera del revestimiento endotelial de la cavidad uterina, por lo general en las tubas uterinas. Actualmente no se tiene completamente clara la etiología, pero se plantea que la inflamación aguda es un factor que predispone al desarrollo al embarazo ectópico, y se debe al daño tubario. Entre los patógenos estudiados, la infección repetitiva por clamidia origina una inflamación intraluminal, depósito ulterior de fibrina y cicatrices tubáricas, todo lo anterior obstruye el tránsito del embrión. Otro factor que interviene en el transporte de los embriones es el receptor de canabinoides, mediados por la señalización de endocanabinoides. El contacto con la nicotina por tiempo prolongado también modifica los niveles de endocanabinoides y origina disfunción de la tuba uterina.

Embarazo ectópico complicado: Rotura o estallido brusco de la trompa grávida con hemoperitoneo. La rotura suele producirse entre las 6-8 semanas. Lo más frecuente es rotura espontánea, pero puede existir rotura traumática por examen bimanual o post coital. Son factores de riesgo de rotura tubaria la β- HCG > 10.000 mUI/ml al momento del diagnóstico y EE ubicado en ampolla o itsmo.

Se presenta con la triada clásica compuesta por amenorrea, dolor hipogástrico y tumor anexial. El dolor tipo cólico abdominal y/o pélvico es unilateral o difuso,

y de intensidad variable. A esto se agregan signos de irritación peritoneal, anemia progresiva y signos de shock hipovolémico. Es importante destacar que signos vitales normales NO descartan un EE complicado.

Al examen físico podemos encontrar dolor a la palpación abomino-pélvica, que aumenta con la movilización del cuello uterino. Podemos encontrar dolor a la palpación del fondo de saco de Douglas (“grito del Douglas”), anexo empastado y doloroso, y tumor que cae al Douglas de bordes poco definidos. El EE no complicado tiene consistencia blanda y elástica, pero si hay hemorragia se torna de consistencia firme.

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Factores de Riesgo:

• Antecedente de embarazo ectópico previo

• Patología tubaria demostrada (ejemplo: hidrosalpinx)

• Antecedente de PIP

• Tabaquismo

• Fertilización asistida 

• Edad >35 años

Tratamiento:

Tratamiento quirúrgico: se ingresa a pabellón para laparotomía exploratoria, la decisión médica es realizar una salpingectomía izquierda.

Dia 0: bomba analgésica → suero fisiológico 500cc +  metamizol 3gr  + ketoprofeno 300mg EV a 50ml/hr por BIC.

Dia 2: paracetamol 1gr c/8hrs EV

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Plan de Matronería:

• Recepción a la usuaria a la unidad (GINECOLOGÍA), se asigna sala (811)) y cama (4), se registra su ingreso en ficha digital y en censo, se aplican pautas de downton y úlceras por presión.

• Examen físico céfalo - caudal, énfasis en apósito operatorio y sangrado genital.

• CSV c/6hrs, énfasis en Tº y FC.

• Educar a paciente sobre indicaciones médicas.

• Se educa sobre hospitalización y sobre la alimentación en hospital.

• Gestionar con nutricionista de turno régimen 0 y liviano según indicación.

• Preparación y administración de medicamentos.

Conclusiones:

Tratar pérdidas gestacionales requieren claramente de profesionalismo, el expresarse con la usuaria desde la empatía e informarla dentro de lo que nos respecta resulta fundamental. Poco se habla de esta pérdida que sufre la mujer, que muchas veces se ilusionó con un test de orina (+), una bhcg con bajos valores y que se piensa que es una gestación inicial o inclusive una ecografía que sólo se vio saco gestacional y aquella gestante quedó expectante. Es por esto, que debemos contener y evaluar si nuestra usuaria requiere de apoyo psicológico y/o gestionar el acompañamiento de su persona significativa (suspendidas por medidas de prevención del covid 19), también podemos gestionar las camas para que no queden juntas con embarazadas, que por falta de cama en ARO, se reciben en ginecología. Todas nuestras acciones impactan en nuestras pacientes, nuestra labor es que sean para bien.